L’orecchio, dalla pulizia alla gestione del cerume

Il cerume è un prodotto fisiologico del condotto uditivo esterno costituito da una miscela cerosa di sebo (secrezione di ghiandole sudoripare apocrine modificate) e cellule epiteliali distaccate. La sua presenza è fondamentale in quanto funge da agente autopulente con proprietà lubrificanti e protettive, in grado di creare un ostacolo fisico all’intrusione di batteri o corpi estranei, come sporco, polvere e altre piccole particelle. Normalmente, viene eliminato o espulso attraverso un meccanismo autopulente assistito dal movimento della mandibola, che lo fa migrare fuori dal canale uditivo. Questo processo di “nastro trasportatore” è un processo continuo nella maggior parte delle persone.

Per questo motivo, la maggior parte del cerume è asintomatica ed è importante comprendere che se non causa sintomi può essere tranquillamente lasciato in pace.

LO SAPEVI CHE? Il cerume non interferisce con la misurazione della temperatura basata su dispositivi auricolari a infrarossi.

Se da una parte la presenza del cerume è auspicabile (una produzione inadeguata o assente può portare a dermatiti secche dell’orecchio o una maggiore esposizione a otiti), può allo stesso tempo essere il motivo principale di un’ostruzione del condotto uditivo.

Un accumulo eccessivo di cerume può essere responsabile di una serie di sintomi come prurito, dolore all’orecchio, secrezione dal condotto uditivo, cattivo odore, pienezza dell’orecchio, tosse, perdita dell’udito (la perdita dell’udito può variare da 5 a 40 dB a seconda del grado di occlusione del canale), tinnito e deterioramento cognitivo nei pazienti anziani.

Normalmente i pazienti iniziano a cercare un trattamento per rimuovere il tappo di cerume e i fastidi annessi alla comparsa dei primi sintomi. Gran parte di essi, come anziani, bambini piccoli o persone con problemi cognitivi, però, potrebbero non essere in grado di segnalare sintomi da occlusione o esserne inconsapevoli. I motivi possono essere correlati alle dimensioni del condotto uditivo esterno e/o ad un alterato sviluppo, oppure possono derivare da alterazioni della pelle del canale uditivo esterno. La compromissione della funzione cognitiva negli anziani può impedire di riconoscere la perdita dell’udito o altri sintomi e può compromettere la loro capacità di portare i sintomi all’attenzione del medico. D’altro canto, anche i bambini piccoli possono non avere la maturità di riconoscere la perdita dell’udito o portare all’attenzione dei loro caregiver problemi all’orecchio. Potrebbero anche sottostimare o negare i sintomi a causa della paura degli esaminatori o dell’esame.

In generale, in molti studi è stato evidenziato come la semplice rimozione del tappo cerume sia sufficiente a migliorare l’udito, aumentando di conseguenza la qualità della vita.

Uno dei motivi più comuni dell’accumulo di cerume è il fallimento del meccanismo fisiologico di autopulizia, ma in realtà possono esserci altre cause come una predisposizione ad una maggiore produzione di cerume, oppure la presenza di condizioni dermatologiche come eczema, dermatosi seborroica e displasia ectodermica, condotti uditivi stretti o stenotici, esostosi diffuse o osteomi solitari.

In realtà, una causa molto frequente responsabile della formazione del tappo di cerume deriva dalle stesse pratiche di pulizia quotidiana. Per capire il motivo, bisogna conoscere la forma del condotto uditivo esterno: ha infatti un andamento non perfettamente rettilineo, ma tortuoso con una inclinazione in avanti. Questo favorisce l’accumulo soprattutto sul fondo, prima della membrana timpanica, inclinata dal basso verso l’alto.

Le persone si puliscono le orecchie in diversi modi, usando per esempio tamponi di cotone (cotton fioc), curette, coni di cera o i più disparati dispositivi venduti su internet. Spesso purtroppo tutti questi tentativi di eliminare il cerume lo spingono e compattano ancora più all’interno del canale uditivo, rischiando di provocare danni al timpano.

Secondo le più recenti linee guida, è importante educare medici e specialisti sulla gestione del tappo di cerume e allo stesso tempo incoraggiare metodi sicuri ed efficaci per la cura dell’orecchio sano. In particolare, si sono aggiornate le migliori tecniche mediche per la rimozione dei tappi, sottolineando allo stesso tempo come la cura e l’igiene corretta dell’orecchio cominci da ognuno di noi.

Le linee guida sono quindi il documento per medici e specialisti (ma a cui in realtà tutti possono – e dovrebbero più spesso – accedere) a cui fanno sempre riferimento per gestire pazienti con occlusione da cerume attraverso un intervento appropriato, supportato da evidenze scientifiche.

Prima di spiegarvi quali sono le procedure convalidate da seguire, bisogna fare una distinzione da tappo di cerume asintomatico e sintomatico. Come si è detto, il cerume può essere tranquillamente lasciato in pace se non manifesta sintomi, ma ci sono delle situazioni in cui la sua rimozione diventa necessaria. Se nel paziente sintomatico l’obiettivo dell’intervento è aiutare ad alleviare o alleviare del tutto i sintomi (dolore, pienezza, perdita dell’udito, tinnito, ecc.), nel paziente asintomatico l’obiettivo è consentire la visualizzazione del condotto uditivo e della membrana timpanica al fine di una valutazione diagnostica audiometrica o vestibolare.

Nelle linee guida vengono descritte tre principali modalità di intervento, efficaci e sicure:

1. Agenti ceruminolitici
2. Irrigazione
3. Rimozione manuale, che richiede strumentazione professionale

Seppur manchino prove in letteratura che identifichino chiaramente la superiorità di un’opzione rispetto a un’altra, la pratica comune è spesso la combinazione di questi metodi, o nella stessa seduta o a intervalli, per aumentare l’efficacia del trattamento.

1. AGENTI CERUMINOLITICI o agenti ammorbidenti

Vengono utilizzati per disperdere il cerume in eccesso. Si tratta di preparazioni topiche liquide che aiutano a diluire, ammorbidire, rompere o sciogliere il cerume. Sono presenti principalmente in tre forme: a base acquosa, a base oleosa e a base non acquosa – non oleosa. L’acqua e gli agenti a base acquosa (es. acido acetico, docusato di sodio, bicarbonato di sodio) hanno un effetto ceruminolitico inducendo l’idratazione e la successiva frammentazione dei corneociti all’interno del cerume. Le preparazioni a base di olio (olio di mandorle, arachidi, oliva), invece, diluiscono e ammorbidiscono il cerume senza disintegrarlo. Si tratta di una pratica non invasiva e semplice, che può essere fatta a casa, in cui si instillano per alcuni minuti diverse gocce direttamente nel canale uditivo. Spesso, è consigliato eseguire una successiva irrigazione del condotto uditivo con acqua tiepida per assicurarsi che i residui cerosi fuoriescano dal condotto uditivo.

Dalle evidenze scientifiche, non esiste un agente ceruminolitico migliore rispetto a un altro, ma si è osservato che il suo uso seguito dall’autoirrigazione risulta il protocollo più efficace.

CI SONO CONTROINDICAZIONI? È sconsigliato il loro utilizzo al di sotto i 3 anni di età (in questo caso è sufficiente l’irrigazione, anche se i bambini potrebbero non essere collaborativi), inoltre l’instillazione può provocare disagio, perdita dell’udito transitoria, vertigini e irritazione della pelle. Dovrebbero essere applicati per periodi limitati ed evitati nei pazienti con infezioni attive del condotto uditivo o timpano perforato.

2. IRRIGAZIONE

Comporta l’eliminazione del cerume mediante un getto di acqua calda (idealmente a temperatura corporea, per evitare ustioni) che il medico può applicare mediante un’apposita siringa (tipicamente in metallo o in plastica) o irrigatore elettronico. Questo è generalmente sicuro ed efficace, ma comporta il piccolo rischio di perforazione del timpano in caso di membrana timpanica atrofica. Altri effetti avversi possono essere vertigini temporanee o dolore. Il grande vantaggio di questa pratica è che può essere facilmente fatta a casa in autonomia, utilizzando appositi spray presenti in commercio. Sia la soluzione salina, sia l’acqua del rubinetto possono comunque essere valide alternative.

L’irrigazione potrebbe bastare a mantenere pulito il condotto uditivo come pratica di igiene quotidiana, ma è spesso consigliata dopo il trattamento con gocce ammorbidenti, al fine di migliorarne l’efficacia.

3. RIMOZIONE MANUALE

È un’opzione praticabile esclusivamente da personale medico esperto e competente, dove è richiesto l’uso di strumenti professionali come curette auricolari, sonde, uncini, pinze o la microaspirazione. Questo metodo ha il vantaggio di essere più veloce, evitando di esporre l’orecchio all’umidità, senza praticare alcuna anestesia. È generalmente sicuro ed efficace, e l’uso di agenti ceruminolitici durante la settimana prima della visita ambulatoriale può ridurre i potenziali effetti collaterali della rimozione tramite aspirazione, come dolore o vertigini.

Questa tipologia di intervento è spesso preferita nei casi più difficili, come nei pazienti con anomalie del condotto uditivo, in caso di un precedente intervento chirurgico all’orecchio, malattie sistemiche che possono compromettere l’immunità rendendo più inclini alle infezioni (es. diabete), perforazione o pericolo di perforazione della membrana timpanica per il rischio di sviluppare un’otite media se l’irrigazione o gli agenti ceruminolitici entrano nell’orecchio medio.

Durante la procedura è possibile vivere dei disagi provocati dagli strumenti o dai rumori dovuti all’aspirazione, con possibile percezione di tintinnio o riduzione dell’udito. Sulla base delle manovre applicate dall’operatore sanitario ci può essere il rischio di trauma alla pelle, come abrasioni o sanguinamenti, con possibile pericolo di infezione.

USARE I COTTON FIOC: linee guida ed esperti sconsigliano l’uso di tamponi con punta di cotone (cotton fioc) per rimuovere il cerume dal condotto uditivo. Il loro scopo NON è entrare dentro il canale uditivo, ma (probabilmente) per la pulizia delle varie fosse presenti sui padiglioni auricolari e dietro l’orecchio.

RICORDA CHE. Una volta usati i cotton fioc non vanno MAI gettati nel water, ma raccolti e smaltiti nei rifiuti indifferenziabili.

USARE CONI AURICOLARI: un’altra pratica popolare per la rimozione del cerume è la candela per le orecchie, o cono, nota anche come “ear coning” o “terapia termoauricolare”. Le linee guida sensibilizzano operatori sanitari e pazienti sulla totale inefficacia e sui potenziali rischi associati all’uso di candele o coni per l’orecchio per il trattamento o la prevenzione del tappo di cerume. Questa pratica si basa sull’uso di candele di cera cave da inserire nel condotto uditivo. Se bruciate all’estremità hanno l’intento di spostare il cerume secondo il cosiddetto “effetto camino”: la candela accesa dovrebbe creare un vuoto (pressione negativa) che estrae il cerume dall’orecchio, insieme a detriti e batteri. Ad oggi gli studi non sono riusciti a dimostrare che le candele accese producano una pressione negativa nel condotto uditivo, né tantomeno che il cerume venga estratto. Infatti, al termine della pratica, si formano dei residui cerosi scuri che fuoriescono dall’orecchio nei giorni successivi, dando l’illusione di espellere il cerume e altri detriti dal condotto uditivo. In realtà non è che il risultato dello scioglimento della candela.

Di fronte alla totale inefficacia, troviamo molti rischi e complicanze, come ostruzione dell’orecchio, ustioni del condotto uditivo, perforazione della membrana timpanica, perdita dell’udito, otite e rischio di bruciare capelli e cute. La stessa FDA ha emesso un avvertimento ai consumatori di non utilizzare coni per le orecchie a causa dei rischi di lesioni gravi, anche quando vengono utilizzati secondo le raccomandazioni del produttore.

Al termine del trattamento, il medico dovrà valutare se l’occlusione si è risolta attraverso una valutazione diretta. Se all’esame obiettivo è ancora presente il tappo di cerume e i sintomi associati, si dovrà procedere con un trattamento aggiuntivo, da solo o in combinazione. È possibile infatti che ad un primo tentativo non si abbia successo. Si dovrebbe quindi tentare con una strategia alternativa o una combinazione di trattamenti multipli, come per esempio l’aggiunta di un ceruminolitico e quindi la ripetizione dell’irrigazione o la rimozione manuale. Dagli studi emerge come siano proprio gli agenti ammorbidenti a migliorare l’efficacia e la tollerabilità dei successivi tentativi di rimozione del cerume, tanto che è spesso il primo approccio ad essere consigliato e prescritto.

Se, invece, il cerume è stato adeguatamente rimosso ma i sintomi persistono, il medico deve prendere in considerazione diagnosi alternative. Infatti, i sintomi da occlusione da tappo di cerume come perdita dell’udito, tinnito, pienezza, prurito, otalgia e occasionalmente tosse, possono sovrapporsi a molte altre condizioni, come ipoacusia neurosensoriale, ipoacusia trasmissiva dovuta ad altri disturbi (es. otite media sierosa, otosclerosi, colesteatoma), otite media, effetti collaterali da farmaci, tumori, sindrome dell’articolazione temporomandibolare, infezioni delle vie respiratorie superiori, disfunzione della tuba di Eustachio o disturbi della pelle del canale uditivo. Per accertare che i sintomi fossero effettivamente dovuti al cerume, è necessaria una nuova valutazione del paziente dopo che l’occlusione è stata definitivamente risolta.

Come si è ripetutamente detto, la formazione del cerume è fisiologica e fondamentale, e se non provoca sintomi o fastidi DEVE essere lasciato stare. Il cerume NON è necessariamente indice di SPORCIZIA.

Una igiene quotidiana prevede la semplice pulizia con acqua tiepida e sapone, durante una classica doccia o pulizia del viso. Una semplice irrigazione una volta a settimana risulta sufficiente a prevenire accumuli e occlusioni. L’autoirrigazione o l’uso di gocce ammorbidenti sono invece i metodi utili ed efficaci per la pulizia occasionale, nel caso in cui i fisiologici meccanismi autopulenti non sono stati sufficienti o quando si ha una particolare predisposizione alla formazione di cerume.

Quello che fa veramente la differenza nella “auto”-pratica di rimozione del tappo di cerume è la posizione dell’orecchio. Ecco alcuni consigli:

1. Sdraiarsi o inclinare la testa in modo che il condotto uditivo (apertura dell’orecchio) sia rivolto verso l’alto.
2. Con un contagocce pieno di un solvente ceruminolitico, riempire completamente il condotto uditivo.
3. Aspettare una decina di minuti affinché il solvente possa agire da diluente. Trascorsi questi minuti, tappandosi l’orecchio con un fazzolettino (altrimenti le gocce scivoleranno fuori) ci si può alzare per procedere al risciacquo.
4. Il metodo migliore è usare il sifone della doccia con getto regolabile, scegliendo un getto il più possibile sottile (altrimenti si può usare uno spray specifico per la pulizia dell’orecchio). Accendere l’acqua in modo che sia calda-tiepida (non ustionante altrimenti si rischia di lesionare la pelle e il timpano).
5. A questo punto è necessario invertire la posizione dell’orecchio: sarà necessario girare l’orecchio verso il basso e dirigere i getti d’acqua all’interno dell’orecchio.
6. È importante non mantenere fissa la direzione del getto d’acqua ma dirigere i getti della doccia in punti diversi, in modo da far andare l’acqua lungo le pareti del condotto, superare il tappo e creare una turbolenza di acqua nella sua parte posteriore per favorirne la fuoriuscita.

Perché non usiamo l’acqua mantenendo l’orecchio verso l’alto? Perché una volta messo il solvente il tappo tenderà a sciogliersi ma in questa posizione il getto d’acqua non riuscirà a farlo fuoriuscire e rimarrà sul fondo del condotto. Ritornando con la testa dritta il cerume si ritroverà ancora accumulato sulla membrana del timpano e quindi sarà molto più difficile da rimuovere.

https://aao-hnsfjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1177/0194599816671491

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28045591/